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      1. <dl id="rj5hr"><font id="rj5hr"><nobr id="rj5hr"></nobr></font></dl>
      2. 献血形式: 全血捐献 成分血捐献
        姓  名: *
        证  件: *
        移动电话: *
        性  别:
        生  日: *
        预约日期: *
        我献过血 我没献过
        今日/现时
        1. 您的身体状况是否感觉不良好,有头晕或乏力等不适症状?
        2. 献血后您是否会参加危险性的运动?长途驾驶重型汽车?从事地下或高空作业?
        3.(女性)您现在是否处于月经期及前后三天?是否已怀孕?是否在过去一年内分娩或六个月内流产?
        在过去24小时内
        4. 是否曾经注射类毒素、灭活或基因工程技术制成的疫苗(如:霍乱、伤寒、白喉、破伤风、甲型肝炎、乙型肝炎、流行?#24895;?#20882;、脊髓灰质炎或百日咳等),且并无病症或不良?#20174;?#20986;现?

        在过去3天内
        5. 是否曾接受任何口腔护理(如:洗牙等)?
        在过去5天内
        6. 是否服用阿司匹林或其它抗凝药物?
        在过去1周内
        7. 是否曾患有感冒、急性胃肠炎?是否有任何未愈合的伤口或皮肤炎症?
        在过去2周内
        8. 是否曾拔牙?是否曾患有皮肤广泛性炎症?是否有其他小手术?
        9. 是否曾经注射麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎减毒活疫苗?

        在过去4周内
        10. 是否曾接触传染病患者(如:水痘、麻疹、肺结核等)?
        11. 是否曾经注射上述第9条以外的其他减毒活疫苗(如:伤寒疫苗、风疹活疫苗、水痘疫苗)?是否曾经注射过灭活疫苗?(如:狂犬病疫苗)?
        12. 是否曾有不明原因多次或慢?#24895;?#27899;?

        在过去1年内
        13. 是否曾进?#24418;?#36523;、穿耳或曾被使用过的针刺伤等?是否曾意外接触血液或血?#20309;?#26579;的仪器、物品?
        14. 是否曾注射乙型肝炎免疫球蛋白?
        15. 是否曾被动物抓咬伤并因此注射狂犬疫苗?
        16. 是否曾接受外科手术(包括介入性的诊断和治疗)?或接受输血治疗?

        健康史情况
        17. 您是否曾有下述情况:
            1) 接受凝血因子治疗?接受脑垂体激素药物(如:生长激素治疗)?
            2) 您本人或直?#30331;资?#24739;?#25628;?#27663;病(如:疯牛病等)?
            3) 曾?#24615;?#21413;(小儿高热惊厥除外)、抽搐或意识丧失?
            4) 患有过敏?#32422;?#30149;或有反复发作的过敏症状?
            5) 曾感染过猪带绦虫、蛔虫、蛲虫等,仍未治愈?
            6) 曾患有肺结核或肺外结核(如:肾结核、骨结核、肠结核等)?
            告知永久不能献血?
        18. 是否曾患有任何?#29616;?#30142;病?
            1) 循环系统疾病(如:冠心病、高血压病、心脏瓣膜病等)
            2) 呼吸系统疾病(如:支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等)
            3) 消化系统疾病(如?#20309;?#28291;疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等)
            4) 血?#21512;?#32479;疾病(如:溶血性贫血、再生障碍性贫血、凝血?#32422;?#30149;等)
            5) 恶性肿瘤(如?#20309;?#30284;、食管癌、肺癌、白血病等)
            6) 内分泌?#25353;?#35874;?#32422;?#30149;(如:糖尿病、甲状腺功能亢进等)
            7) 神经系统疾病(如:癫痫、脑出血等)
            8) 精神系统疾病(如:抑郁症、躁狂症等)
            9) 泌尿及生殖系统疾病(如:肾、膀胱、尿道疾病等)
            10) 免疫系统疾病(如:红斑狼疮、类风湿性关节炎等)
            11) 慢性皮肤病患者(如:黄癣、广泛性湿疹、全身性牛皮癣等)
            12) ?#29616;?#23492;生虫病(如:血吸虫病、丝虫病、吸虫病等)
            13) 其他?#29616;?#30142;病
        19. 是否曾患有传染病或性病?
            1) 12个月内曾患有甲型肝炎?
            2) 是病毒?#24895;?#28814;患者或感染者?病毒?#24895;?#28814;血液检测阳性(如:乙肝、丙?#21361;?br>    3) 是梅毒感染者或梅毒螺旋体检测阳性者?
            4) 是艾滋病毒感染者(HIV)或艾滋病毒(HIV)检测阳性者?
            5) 患有淋病、 尖锐湿疣等?
            6) 3年内?#21152;信?#30142;?12个月内曾前往疟疾流行区?

        生活习惯
        20. 您是否曾有下述情况:
            1) 您曾滥服药物或注射毒品?
            2) 您曾接受(或给予)金钱而与他人发生性?#24418;?br>    3) 如您是?#34892;裕?#24744;曾与另一?#34892;?#21457;生性?#24418;?br>    4) 您同时期有多个性伙伴?
            5) 其他您认为不适宜献血的情况
        21. 在过去的12个月里,您是否曾与下列人士发生过性?#24418;?br>    1) 被怀疑感染了艾滋病病毒(HIV)或艾滋病病毒(HIV)检测呈阳性?
            2) 滥服药物或注射毒品?
            3) 从事提供性服务?
            4) 有双性性?#24418;?#30340;男士?
            5) 其他您认为不适宜献血的情况

        旅行情况
        22. 您是否有以下情况:
            1) 自1980年起,您是否曾居住在?#20998;?#22269;家五年或以上,或于英国接受过输血?
            2) 1980年至1996年间,您是否曾居住于英国、爱尔兰、法国3个月或以上?
            3) 您是否曾在传染病区(如鼠疫、霍乱、黄热病、疟疾等)居住或工作过?

        寨卡病毒感染情况
        23. 您是否有以下情况:
            1) 曾?#22995;?#21345;病毒感染史,痊愈未满4周
            2) 曾在寨卡病毒流行区旅行或居住,离开后2周内?#22995;?#21345;病毒感染症状(例如发烧或皮疹并伴有结膜炎、关节痛或头痛或不适,症状消除后未满4周)
            3) 曾经前往寨卡病毒的流行区,离开未满4周
            4) 曾与寨卡病毒感染的?#34892;?#25110;3个月内前往寨卡病毒流行区的?#34892;?#21457;生性?#24418;?#26410;满4周
        完全没有以上情况 取 消
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